Bloqueios: Por que fazer COM o ultrassom?

Bloqueios: Por que fazer COM o ultrassom? - Por muitas vezes os pacientes relatam que já fizeram um determinado bloqueio em uma outra ocasião com outro profissional, e eu explico em uma outra postagem os motivos pelos quais os "bloqueios" não são todos iguais.

Nesta postagem, vou focar em tentar explicar os motivos (e as vantagens) de fazer um bloqueio que seja GUIADO por algum método de imagem (preferencialmente eu uso o Ultrassom, mas que também poderia ser o aparelho de raio X ou a tomografia).

Em uma grande parte dos bloqueios, mesmo aqueles que são realizados em consultórios ou clínicas médicas, o "alvo" do bloqueio são os nervos periféricos que carregam a informação de dor de uma determinada área. Acontece que os nervos são estruturas muito pequenas, e em geral podem ter até menos de 1 milímetro de diâmetro!

Ou seja, para que a substância tenha ação efetiva, ela deve "chegar" até este nervo, e as vezes isto ocorre de forma mais "garantida" pelo volume de medicamentos que são injetados nas áreas próximas ao nervo.

Imagine, portanto, que "atingir" uma estrutura que por muitas vezes é tão pequena quanto 1milímetro ou 1centímetro, sem que o médico esteja "visualizando" esta estrutura, fica mais difícil de "acertar". Aqui reforço que certamente não é "impossível", pois a depender da experiência do médico executante, nos bloqueios realizados sem serem guiados por um método de imagem ("às cegas") os "acertos" podem ser maiores ou menores. A seguir nesta postagem, volto para fazer os comparativos que existem na literatura médica.

"Então quer dizer que.o ultrassom permite visualizar diretamente esses nervos muito pequenos?"

- Nem sempre. Alguns nervos são muito facilmente visualizados pelo ultrassom (como por exemplo o nervo ciático), outros não são visualizados - "Neste caso, qual seria então a vantagem do ultrassom?".

- Mesmo quando os nervos não são visualizados diretamente, sabemos localizá-los por proximidade com outras estruturas que são facilmente detectáveis. Por exemplo, sabemos que um determinado nervo sempre acompanha uma determinada artéria, assim, ao se localizar com o ultrassom esta artéria, injetamos as substâncias ao redor da mesma, aumentando significativamente a chance de sucesso.

Outra vantagem no uso da ultrassonografia são as possíveis "variações anatômicas" entre as pessoas. Isso significa, de forma mais simples, que existe uma possibilidade maior de se "encontrar" determinada estrutura em uma área "previsível", porém, isso não ocorre "em todo mundo" - esta estrutura pode estar localizada em uma área um pouco diferente do habitual, diminuindo a chance de sucesso de um bloqueio "às cegas".

Mais uma vantagem é que preferencialmente as infiltrações sob visualização permitem que a agulha seja "desviada" de várias estruturas que estão "pelo caminho" e que não desejamos atingir.

- "OK, mas esta "vantagem" do ultrassom realmente se confirma? O que os estudos dizem, é realmente superior?"

A literatura mostra que sim para a maioria dos principais bloqueios para tratamento da dor nas maiores articulações.

Para os bloqueios realizados para patologias do ombro, estudos sugerem que:

- No caso da articulação acromioclavicular, as injeções às cegas tinham cerca de 40% a 66% de taxa de acerto (1), enquanto que com o uso do ultrassom a taxa de acerto é de 95 a 100% (2).

- No caso da injeção intra-articular do ombro (artrose/artrite do ombro, capsulite adesiva), as injeções às cegas tinham cerca de 27% a 100% de taxa de acerto (3), enquanto que com o uso do ultrassom a taxa de acerto é de 100% (4)

- No caso da injeção da bursa subacromial-subdeltoide ("bursite do ombro"),as injeções às cegas tinham cerca de 42% a 66% de taxa de acerto (5), enquanto que com o uso do ultrassom a taxa de acerto é de cerca de 100% (6)

Para os bloqueios realizados para patologias do quadril, estudos sugerem que:

- No caso da injeção intra-articular do quadril ("artrose do quadril"), as injeções às cegas tinham cerca de 52% a 80% de taxa de acerto (7), enquanto que com o uso do ultrassom a taxa de acerto é de 97% a 100% (8)

Para os bloqueios realizados para patologias do joelho, estudos sugerem que:

- No caso da injeção intra-articular do joelho ("artrose/artrite do joelho"), as injeções às cegas tinham cerca de média de 80% de taxa de acerto (variando entre 40% a 100%, a depender do estudo) (9), enquanto que com o uso do ultrassom a taxa de acerto é de 96% a 100% (10)

Referências bibliográficas:

(1): Partington PF, Broome GH. Diagnostic injection around the shoulder: hit and miss? A cadaveric study of injection accuracy. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7:147Y150.

(2): Sabeti-AschrafM,LemmerhoferB,LangS,etal.Ultrasoundguidance improves the accuracy of the acromioclavicular joint infiltration: a prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:292Y295.

(3): Sethi PM, Kingston S, Elattrache N. Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint. Arthroscopy. 2005;21:77Y80.

(4): Lim JB, Kim YK, Kim SW, Sung KW, Jung I, Lee C. Ultrasound-guided shoulder joint injection through rotator cuff interval. Korean J Pain. 2008;21:57Y61.

(5): Kang MN, Rizio L, Prybicien M, Middlemas DA, Blacksin MF. The accuracy of subacromial corticosteroid injections: a comparison of multiple methods. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:61SY66S.

(6): Chen MJ, Lew HL, Hsu TC, et al. Ultrasound-guided shoulder injections in the treatment of subacromial bursitis. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:31Y35.

(7): Leopold SA, Battista V, Oliverio JA. Safety and efficacy of intraarticular hip injection using anatomic landmarks. Clin Orthop Relat Res. 2001;391:192–197.

(8): Pourbagher MA, Ozalay M, Pourbagher A. Accuracy and outcome of sonographically guided intra-articular sodium hyaluronate injections in patients with osteoarthritis of the hip. J Ultrasound Med. 2005;24:1391–1395.

(9): DaleyEL,BajajS,BissonLJ,ColeBJ.Improving injection accuracy of the elbow, knee, and shoulder: does injection site and imaging make a difference? A systematic review. Am J Sports Med. 2011;39:656–662.

(10): Berkoff DJ, Miller LE, Block JE. Clinical utility of ultrasound guidance for intra-articular knee injections: a review. Clin Interv Aging. 2012;7:89–95.